Posudek od lékaře

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě

 
 

 

Evidenční číslo posudku: ……………..………………………..

 

 

 

 

 

1. Identifikační údaje

Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek:

Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele:

IČO:

Jméno (popř. jména) a příjmení posuzovaného dítěte:

Datum narození posuzovaného dítěte:

Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území ČR posuzovaného dítěte:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Účel vydání posudku

 

 

 

 

 

 

 

3. Posudkový závěr

A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci

a) je zdravotně způsobilé *)

b) není zdravotně způsobilé *)

c) je zdravotně způsobilé s omezením *) **) …………………………………………………………………………………………………………………….    

 

B) Posuzované dítě

a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním:     ANO  -  NE

b) je proti nákaze imunní (typ/druh): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): ……………………………………………………………………………………………….....

d) je alergické na: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

e) dlouhodobě užívá léky: (typ/druh, dávka): …………………………………………………………………………………………………………………..

 

Poznámka:

*)            Nehodící se škrtněte

**)          Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Poučení

 
 

Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle §46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.

 

 

 

 

 

 

 

5. Oprávněná osoba

Jméno, popř. jména, a příjmení oprávněné osoby:

Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte):

 

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:

…………………………………………….................

Podpis oprávněné osoby

 

 

 

 

 

 

 

6. Platnost posudku je 1 rok, pokud nedojde ke změně zdravotního stavu.

 

 

……………………….………………………………………..                                                                ………………………………………………………………………..

Datum vydání posudku                                                                Jméno, příjmení a podpis lékaře

                                                                                                                                             razítko poskytovatele zdravotnických služeb